WHO recommends that surveillance of patients with acute flaccid paralysis (AFP) be used to demonstrate the eradication of wild poliovirus. In this article we report the results of a study to assess the frequency of AFP patients referred to Finnish hospitals and whether virological diagnostic coverage could be improved by repeated reminders and active feedback. For this purpose, we sent monthly questionnaires to all neurological and paediatric neurological units in Finland, requesting retrospective reporting on investigated paralytic patients with defined clinically relevant diagnoses, rather than AFP. Reminder letters included a pre-paid return envelope. Virological investigations were offered cost free. Of the 492 reporting forms sent, 415 (84%) were returned, evenly covering both the population and the study period (July 1997 to June 1998). Of the 90 patients reported, 83 were evaluable. The apparent incidences of the diagnoses covered were 1.6 per 100 000 at any age, and 1.0 per 100 000 for under-15-year-olds. Guillain-Barré syndrome was the most common diagnosis (0.80 per 100 000). The two faecal specimens required were virologically investigated in nine out of the 10 patients under 15 years of age, but in only 46% of all patients. Four adenovirus strains, but no polioviruses or other enteroviruses, were isolated. We conclude that a satisfactory monthly reporting system was readily established and that a sufficient number of patients with diagnoses resembling AFP are being referred to Finnish hospitals. Active feedback did not increase the proportion of virologically investigated patients to an acceptable level in all age groups. It is clear that other approaches must be used to quantify the circulation of poliovirus in Finland.
La OMS recomienda el examen virológico sistemático de los pacientes con parálisis fláccida aguda (PFA) para comprobar la erradicación de la circulación del poliovirus salvaje. No es fácil organizar una vigilancia eficaz de la PFA si se carece de un sistema centralizado de búsqueda activa de pacientes con PFA. Algunos países que salieron de la fase endémica hace decenios, Finlandia incluida, no han establecido aún un sistema de vigilancia de la PFA. Por consiguiente, para demostrar que en Finlandia se ha erradicado la circulación del poliovirus se requieren pruebas suplementarias rigurosamente analizadas. El presente estudio se realizó para obtener una panorámica rápida de la frecuencia de envío de pacientes con PFA a los hospitales finlandeses, y para investigar la posibilidad de que la cobertura del diagnóstico virológico, reconocidamente baja, pudiera mejorarse mediante el envío repetido de recordatorios y una retroinformación activa de los laboratorios a los dispensarios. Con ese propósito enviamos mensualmente cuestionarios a todas las unidades de neurología y neurología pediátrica de Finlandia solicitando información retrospectiva sobre los pacientes paralíticos investigados. En vez de utilizar la expresión PFA, en los cuestionarios se pedían datos sobre los pacientes con diagnóstico de determinadas afecciones de interés clínico (en particular, el síndrome de Guillain-Barré, neuritis del plexo braquial, neuroborreliosis y mielitis) o con cualquier otra sintomatología parecida a la de la poliomielitis. Se incluyeron en la encuesta todos los grupos de edad, dado que, por lo que se sabía de los brotes de poliomielitis registrados en la Región de Europa, la reaparición del poliovirus en las poblaciones vacunadas no se limita a los niños, sino que puede afectar también a los adultos. En las cartas recordatorias mensuales se incluían instrucciones para anotar detalles sobre el paciente y el diagnóstico virológico, un cuestionario parcialmente cumplimentado y un sobre de respuesta ya franqueado. Las investigaciones virológicas se ofrecían gratuitamente. En 41 de las 42 unidades clínicas de interés se identificaron personas de contacto, y el estudio se realizó entre julio de 1997 y junio de 1998. De los 492 formularios enviados se devolvieron 415 (84%), que cubrían uniformemente la población y el periodo de estudio. De los 90 casos notificados, 83 eran evaluables. Las incidencias aparentes fueron de 1,6 por 100 000 para la PFA a cualquier edad, y 1,0 por 100 000 para la PFA entre los menores de 15 años. El síndrome de Guillain-Barré fue el diagnóstico más común (0,80 por 100 000). La comparación con los datos de las altas hospitalarias corroboró la impresión de que en este estudio la cobertura de notificación del síndrome de Guillain-Barré y de los casos de mielitis fue muy buena. El preceptivo análisis virológico de dos muestras fecales se realizó en nueve de los 10 pacientes de PFA menores de 15 años, pero sólo en el 46% del total de los pacientes. Se aislaron cuatro cepas de adenovirus, pero no se hallaron poliovirus ni otros enterovirus. Sólo un paciente habría sido objeto de notificación por conducto del sistema pasivo de notificación por tener el médico clínico fuertes sospechas de que pudiera tratarse de un caso de poliomielitis. No se hallaron indicios de infección por poliovirus en muestras correctamente obtenidas de ese paciente. En los 83 casos evaluados se excluyó la poliomielitis, ya fuera como resultado de investigaciones virológicas o porque se formuló un diagnóstico distinto. Se estableció con facilidad un sistema mensual de notificación de funcionamiento satisfactorio, que puso de manifiesto que se enviaba a los hospitales finlandeses a un número adecuado de pacientes con diagnósticos parecidos a la PFA. Sin embargo, la retroalimentación activa no aumentó hasta un nivel aceptable para todos los grupos de edad la proporción de pacientes sometidos a investigación virológica. Está claro que hay que aplicar otros métodos para evaluar la presunta circulación de poliovirus en Finlandia, en particular el análisis minucioso y continuo de los resultados de los diagnósticos de enterovirus realizados con cualquier motivo, y una vigilancia ambiental que abarque a una parte importante de la población.
L’OMS recommande un examen virologique systématique pour les malades atteints de paralysie flasque aiguë (PFA) afin de mettre en évidence l’interruption de la circulation du poliovirus sauvage. Une bonne surveillance de la PFA n’est pas facile à mettre en œuvre si l’on ne recherche pas activement les cas de PFA de manière centralisée. Certains pays, comme la Finlande, qui, historiquement, se trouvent dans une période de postendémie depuis des décennies n’ont pas encore mis en place une surveillance de la PFA. Il faut donc procéder à une analyse rigoureuse des données pour démontrer que le poliovirus ne circule plus en Finlande. La présente étude a été menée pour obtenir un tableau rapide de la fréquence des transferts de patients atteints de PFA dans les hôpitaux finlandais et pour savoir si la couverture du diagnostic virologique connue pour être faible pouvait être améliorée grâce à des demandes répétées et un bon retour de l’information depuis les laboratoires jusqu’aux services cliniques. C’est dans cette intention que nous avons adressé une fois par mois des questionnaires à tous les services de neurologie et de neurologie pédiatrique de Finlande, leur demandant que soient notifiés de façon rétrospective tous les cas de paralysie étudiés. Plutôt que d’employer le terme PFA, ce questionnaire demande des renseignements sur les malades pour lesquels des diagnostics cliniques précis ont été posés, notamment un syndrome de Guillain-Barré, une plexite, une neuroborréliose et une myélite, ainsi que sur les malades présentant tout autre caractéristique ou symptôme pouvant faire penser à la poliomyélite. Cette enquête a porté sur toutes les classes d’âge, puisque l’expérience que l’on a des flambées de poliomyélite dans la Région européenne indique que la réémergence de la circulation du poliovirus dans une population vaccinée ne se limite pas aux enfants, mais peut également toucher les adultes. Ces lettres de rappel mensuelles comportaient des instructions sur la façon de noter les données et le diagnostic virologique pour chaque patient, un questionnaire partiellement rempli et une enveloppe affranchie pour la réponse. Les études virologiques ont été réalisées gratuitement. Dans les 42 services cliniques concernés sauf un, on a identifié des correspondants et l’étude a été effectuée entre juillet 1997 et juin 1998. Sur les 492 formulaires de notification envoyés, 415 (84 %) ont été retournés, assurant une couverture uniforme de la population et de la période d’étude. Sur les 90 malades notifiés, 83 ont pu être évalués. Les incidences répertoriées ont été les suivantes: 1,6 cas de PFA pour 100 000 tous âges confondus et 1,0 cas de PFA pour 100 000 chez les moins de 15 ans. Le syndrome de Guillain-Barré a été le diagnostic le plus fréquemment posé (0,80 pour 100 000). Les comparaisons effectuées avec les données enregistrées à la sortie de l’hôpital indiquent que la couverture de la notification des cas de syndrome de Guillain-Barré et de myélite a été excellente dans cet essai. On a procédé à l’examen virologique des deux échantillons de selles demandés pour 9 des 10 cas de PFA identifiés chez des malades de moins de 15 ans, mais seulement pour 46% de l’ensemble des cas. On y a isolé 4 souches d’adénovirus, mais aucun poliovirus ni aucun autre entérovirus. Seul un cas a été notifié par le système de notification passive en raison d’une forte suspicion de poliomyélite de la part du clinicien. Aucun signe d’infection par le poliovirus n’a été décelé lors de l’examen d’échantillons correctement recueillis chez ce malade. Le diagnostic de poliomyélite a été écarté dans les 83 cas évalués, soit par l’étude virologique, soit du fait d’un autre diagnostic. Un système de notification mensuelle satisfaisant a été rapidement mis en place. Il a permis de constater qu’un nombre satisfaisant de malades avec des diagnostics proches de la PFA sont transférés dans les hôpitaux finlandais. Cependant, l’effort de retour d’information consenti n’a pas permis d’accroître jusqu’à un niveau acceptable pour toutes les classes d’âge la proportion de malades pour lesquels une étude virologique a été effectuée. Il est manifeste qu’il faut employer d’autres approches pour évaluer la circulation présumée du poliovirus en Finlande, par exemple en épluchant soigneusement et en permanence les résultats des recherches d’entérovirus pratiquées pour un motif ou pour un autre et en procédant à une surveillance environnementale couvrant une part importante de la population.